介護保険 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請関連 様式 最終更新日：2020年6月5日 印刷 介護保険 居宅介護（支援）住宅改修費及び福祉用具購入費支給に関する様式を掲載しますのでご活用下さい。 なお、改修費等の支給にあたっては、事前の相談・申請が必要になりますので、必ず 購入・着工前に担当のケアマネージャーや包括支援センターにご相談ください。 《関係様式一覧》 住宅改修、福祉用具購入様式一覧及び提出書類の流れ.pdf(137KBytes)（PDF：139.1キロバイト） 《住宅改修関係様式》 01 住宅改修 申請書（償還払い用）(17.8KBytes)（ワード：17.8キロバイト） 02 住宅改修 申請書（受領委任払い用）(19.7KBytes)（ワード：19.6キロバイト） 03 住宅改修の必要な理由書(27.6KBytes)（エクセル：27.5キロバイト） 04 住宅改修の承諾書(12.5KBytes)（ワード：12.4キロバイト） （※申請者と住宅所有者が異なる場合） 05 住宅改修費 請求書（償還払い用）(16.6KBytes)（ワード：16.6キロバイト） 06 住宅改修費 請求書（受領委任払い用）(16.7KBytes)（ワード：16.6キロバイト） 《福祉用具購入関係様式》 01 福祉用具購入費 申請書（償還払い用）(18.2KBytes)（ワード：18.1キロバイト） 02 福祉用具購入費 申請書（受領委任払い用）(18.9KBytes)（ワード：18.8キロバイト） 03 福祉用具購入費 請求書（償還払い用）(16.7KBytes)（ワード：16.6キロバイト） 04 福祉用具購入費 請求書（受領委任払い用）(16.7KBytes)（ワード：16.6キロバイト） 《その他関係様式》 01 基本調査票【原本】.xlsx(20.9KBytes)（エクセル：20.8キロバイト） 02 生活行為評価票.xlsx(11.9KBytes)（エクセル：11.9キロバイト） 03 代理権授与通知書.docx(13.0KBytes)（ワード：13キロバイト） 04 地域支援任意事業利用申請書(総合事業対応).docx(19.2KBytes)（ワード：19.2キロバイト）