別記第４号様式（第５条関係）
その１

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
　　　　　　　　
　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行
選挙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者    　　　　　　　　　　　　　
記
　　
運送等契約区分
（該当する番号に〇印をしてください）	１	一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	
	２	上記１に掲げる場合以外の場合	
運送事業者等の氏名又は
名称及び住所並びに法人
にあってはその代表者の氏名		
車種及び自動車登録
番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	備考	
	年　  月 　 日	円 		
	年　  月 　 日	円 		
	年　  月 　 日	円 		
	年　  月 　 日	円 		
	年　  月 　 日	円 		
備考　（裏面を参照のこと）
備考
１　この証明書は、使用の実績に基づいて運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２　運送事業者等が錦町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、錦町に支払を請求することはできません。
４　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
６　４の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び５の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、錦町に支払を請求することはできません。
７　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
(１)　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　　　 64,500円
(２)　(１)以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  16,100円

別記第４号様式（第５条関係）
その２

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
　　　
　　　　年　　　月　　　日

　　年　　月　　日執行　　　　
選挙　　　  

候補者    　　　　　　　　　　　　　

記

燃料供給業者の氏名又は
名称及び住所並びに法人
にあってはその代表者の氏名		
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考	
　　年　　月　　日		L 	円 		
　　年　　月　　日		L 	円 		
　　年　　月　　日		L 	円 		
　　年　　月　　日		L 	円 		
　　年　　月　　日		L 	円 		
備考　（裏面を参照のこと）

備考
１　この証明書は、使用の実績に基づいて燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　「燃料の供給を受けた選挙用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量(ℓ)」欄及び「燃料供給金額(円)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　燃料供給業者が錦町に支払の請求をするときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、錦町に支払を請求することはできません。
６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
７　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

別記第４号様式（第５条関係）
その３

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　年　　月　　日執行　　　
　選挙　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者 　　　　　　　　　　　　　

記

運転手	住所		
	氏名		
雇用年月日	報酬額	備考	
年　　月　　日	円 		
年　　月　　日	円 		
年　　月　　日	円 		
年　　月　　日	円 		
年　　月　　日	円 		
備考
１　この証明書は、運転の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２　「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
３　運転手が錦町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
４　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、錦町に支払を請求することはできません。
５　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
６　候補者の指定した運転手以外の運転手は、錦町に支払を請求することはできません。
７　公費負担の限度額は、１日につき12,500円までです。

別記第４号様式（第５条関係）
その４

ビラ作成証明書

次のとおりビラを作成したものであることを証明します。

　　　　年　　　月　　　日
　　年　　月　　日執行　　　　　
　選挙　　　　　

候補者    　　　　　　　　　　　　　　

記

ビラ作成業者の　氏名又は名称及び住所並びに法人　にあってはその　代表者の氏名	氏名又は
名称		
	住所		
	法人の代表
者の氏名		
作成枚数	枚　	
作成金額	円　	
備考
１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２　ビラ作成業者が錦町に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、錦町に支払を請求することはできません。
４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(１)　枚数
長の選挙　　　　　　　5,000枚
議会の議員の選挙　　　1,600枚
(２)　限度額
　　　　7.73円×（１）の枚数＝限度額

別記第４号様式（第５条関係）
その５

次のとおりポスターを作成したものであることを証明します。

　　　　年　　　月　　　日
　　年　　月　　日執行　　　　
　選挙　　　　

候補者    　　　　　　　　　　　　　　

記

ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその　代表者の氏名	氏名又は
名称		
	住所		
	法人の代表
者の氏名		
作成枚数	枚　	
作成金額	円　	
当該選挙区に
おけるポスター
掲示場数	　　箇所	
備考
１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２　ポスター作成業者が錦町に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、錦町に支払を請求することはできません。
４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(１)　枚数
ポスター掲示場数に相当する枚数
(２)　限度額
単価×確認された作成枚数＝限度額
単価＝	（541.31円×ポスター掲示場数）＋316,250円	
	ポスター掲示場数	
※　単価の１円未満の端数は切上げ