別記第３号様式（第３条関係）その１

　確認番号　第　　号

　錦町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条２号イの規定に基づき、次の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認した。

　　　　　年　　月　　日

錦町選挙管理委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　

記

１　選挙名　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　選挙

２　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　自動車登録番号又は車両番号　　　　　　　　　　　　　　　　

４　確認金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

備考
１　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともにこの確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払いの請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られます。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、錦町に支払を請求することはできません。
４　「確認金額」には、消費税等が含まれています。	

別記第３号様式（第３条関係）その２
　確認番号　第　　号

ビラ作成枚数確認書

　錦町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次のビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認した。

　　　　　年　　月　　日

錦町選挙管理委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　

記

１　選挙名　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　選挙

２　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

３　確認枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚

備考
１　この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ビラ作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、錦町に支払を請求することはできません。	

別記第３号様式（第３条関係）その３
　確認番号　第　　号

　錦町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定に基づき、次のポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認した。

　　　　　年　　月　　日

錦町選挙管理委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　

記

１　選挙名　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　選挙

２　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

３　確認枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚

備考
１　この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
２　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、錦町に支払を請求することはできません。