別記第２号様式（第３条関係）
その１

年　　月　　日　

　　　
錦町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　
選挙　
候補者　　　　　　　　　　　

　次の自動車燃料代につき、錦町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記
１契約年月日	年　　　月　　　日	
２契約の相手方	(１)　氏名又は名称		
	(２)　住所		
	(３)　		
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号		
４確認申請金額	円　	

区分	購入金額	左のうち確認済又は
確認申請金額	
前回までの累積金額(Ａ)	円	円	
今回の購入金額(Ｂ)	円	円	
燃料代計(Ａ)＋(Ｂ)	円	円	
備考			
備考　（裏面を参照のこと）

備考
１　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から錦町選挙管理委員会に提出してください。
３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
５　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

別記第２号様式（第３条関係）
その２

　　　　年　　　月　　　日　

ビラ作成枚数確認申請書

錦町選挙管理委員会委員長　様
　　年　　月　　日執行　
　選挙　
候補者    　　　　　　　　　　　　　　

　次のビラ作成枚数につき、錦町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

１契約年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
２契約の相手方	(１)　氏名又は名称		
	(２)　住所		
	(３) 		
３確認申請枚数	　枚　	

区分	作成枚数	左のうち確認済又は
確認申請枚数	
前回までの累積枚数(Ａ)	　枚	　枚	
(Ｂ)	　枚	　枚	
(Ａ)＋(Ｂ)	　枚	　枚	
備考			
備考
１　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から錦町選挙管理委員会に提出してください。
３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。

別記第２号様式（第３条関係）
その３

　　　　年　　　月　　　日　

錦町選挙管理委員会委員長　様

　　年　　月　　日執行　
　選挙　
候補者    　　　　　　　　　　　　　　

　次のポスター作成枚数につき、錦町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

１契約年月日	　　　　年　　　月　　　日	
２契約の相手方	(１)　氏名又は名称		
	(２)　住所		
	(３) 		
３確認申請枚数	　枚　	

区分	作成枚数	左のうち確認済又は
確認申請枚数	
前回までの累積枚数(Ａ)	　枚	　枚	
(Ｂ)	　枚	　枚	
(Ａ)＋(Ｂ)	　枚	　枚	
備考			
備考
１　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から錦町選挙管理委員会に提出してください。
３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。