別記第8号様式(第18条関係)

錦町資材価格高騰対策支援補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付、錦町指令　第　　　　号で確定通知のあった錦町資材価格高騰対策支援補助金として、下記の金額を交付されるよう錦町補助金等交付規則第18条の規定により請求します。

記

請求額　金　　　　　　　　　円	
　

	請求内訳	交付確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
		既受領額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		今回請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	支払方法(該当するものを○で囲んでください。)	精算払　・　前金払　・　概算払		
	口 座 振 込	金融機関名			
		支店等名			
		預金種別	普通　・　当座　・　その他（　　　　）		
		口座番号			
		フ リ ガ ナ			
		口座名義人			
	窓口払い		

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
(補助事業者)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　錦町長　　　　　様