様式第１号(第４条関係)

職員等公益通報書
通報者	氏名		通報日		
	所属		
	連絡先		
通報内容	

	
証拠書類等の有無		
受理(不受理)通知		
調査及び措置結果通知		
※　通報事実が客観的に説明できる資料があれば添付すること。