第１号様式（第４条関係）

外部公益通報受付票　□新規　□追加

受付番号	通報受付日時	通報手段	受付担当者	
	　　　年　　月　　日
　　　時　　　　分	・電話　・メール　・文書
・その他（　　　　　　）		
　通　報　者	住所		
	氏名
生年月日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
	職業		
	連絡先	自宅　　　　　　　　　　　　　/携帯
Ｅｍａｉｌ：	

対象事業者	事業者名：
所在地：
連絡先：	
通報者と対象事業者との関係	□従業員　□アルバイト　□役員　□派遣労働者
□取引先（□従業員　□その他（　　　　　　　　　））
□上記であった者（　　年　　月まで）□その他（　　　　　　　　）	

通報の概要	※日時、場所、行為者、不正行為等を聴取	
証拠書類の有無	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	無	
根拠法令
		
主管課への引継ぎ年月日	主管課（担当者）：
引継ぎ年月日：　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

通報者に教示した処分及び権限を有する行政機関